和歌山市立 河北中学校

インフルエンザによる欠席届

ダウンロード:インフルエンザによる欠席届(PDF)

様式(この様式で、書いてイ提出していただくこともできます。)

インフルエンザによる欠席届

      氏 名        は、            医院(病院)で
インフルエンザ・インフルエンザ様かぜと診断されましたので、
    日~    日(休養日  月  日~   月  日、但し土・日曜日を含む)

まで欠席しましたのでお届けします。

*参考までに症状をお聞かせください。

河北中学校長 様
平成      
保護者名            

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